ZOL: leczenie żywieniowe do- i
pozajelitowe tylko w szpitalu?
Gazeta Wyborcza, RR/Rynek Zdrowia
23-08-2010 15:11
NFZ uważa, że kwalifikacja pacjenta Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego do leczenia
dojelitowego i pozajelitowego powinna odbywać się w szpitalu. W ZOL są zdania,
że transport do szpitala pogorszy stan niektórych pacjentów.
Kwalifikowania pacjentów ZOL do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego budzi
kontrowersje. Czy decydować mają o tym lekarze w szpitalu? Oznacza to wypisanie
chorego z zakładu i przewiezienie go na kilka dni do lecznicy.
– To złe rozwiązanie. Dotyczące starszych, często zupełnie unieruchomionych już
pacjentów, bardzo osłabionych i nie tylko dlatego, że są schorowani, ale także
dlatego, że nie jedzą. Są na skraju wytrzymałości. Transportu do szpitala i
nagłej zmiany otoczenia mogą nawet nie przeżyć – mówi Gazecie Wyborczej Renata
Zarębska, kierowniczka Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego w Sosnowcu.
Inny pogląd na tę sprawę ma NFZ. Uważa, że kwalifikacja pacjenta do żywienia
dojelitowego lub pozajelitowego powinna odbywać się w szpitalu ze względu na:
• ponoszone koszty diagnostyki, ustalenie przyczyn zaburzeń w odżywieniu, ocenę
stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze;
• brak doświadczenia personelu zatrudnionego w ZOL do kwalifikowania pacjenta
do żywienia dojelitowego/pozajelitowego (co wynika z informacji przekazywanych
do Funduszu);
• wyniki przeprowadzonych kontroli, podczas których obserwowano zjawisko
zakładania bez uzasadnianych względów medycznych zgłębnika (zjawisko jest
spowodowane wyższą stawką za osobodzień za pacjenta żywionego dojelitowo).
Karolina Jasik z Biura Komunikacji Społecznej NFZ w przesłanym do redakcji
portalu rynekzdrowia.pl mailu stwierdziła również, że „pacjent przebywający w
zakładzie opieki długoterminowej, u którego podejrzewany jest stan
niedożywienia, powinien być skierowany do szpitala, aby ustalić przyczyny tego
niedożywienia oraz metody leczenia tego stanu. Kierowanie tych pacjentów do
szpitala wyeliminuje lub znacznie ograniczy ewentualne zaniedbania personelu
danego zakładu, odnośnie karmienia i żywienia chorych”.
Wyjaśniła także, że lekarz zakładu opieki długoterminowej po stwierdzeniu
podejrzenia stanu chorobowego, który wywołał stan niedożywienia, może skierować
chorego do szpitala oddziału internistycznego lub chirurgicznego, chorób
przemiany materii lub innego, zgodnie np. z posiadanymi wynikami badań,
obserwowanymi objawami czy zebranym wywiadem oraz zgodnie z posiadaną wiedzą. O
wydaniu takiego skierowania zawsze decyduje lekarz danego zakładu."
A także interpelacja poselska:
Odpowiedź podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra -
na interpelację nr 15928
w sprawie trudnej sytuacji finansowej opieki długoterminowej
Szanowny Panie Marszałku! Nawiązując do pisma z dnia 2 czerwca 2010 r., znak: MZ-ZP-Z-070-17901-1/BW/10, zawierającego prośbę o przedłużenie terminu udzielenia odpowiedzi na interpelację pana posła Kazimierza Moskala, otrzymaną przy piśmie z dnia 12 maja 2010 r., znak: SPS-023-15928/10, w sprawie trudnej sytuacji finansowej opieki długoterminowej, uprzejmie proszę o przyjęcie poniższych informacji w przedmiotowej sprawie.
Zasady realizacji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zostały określone w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), aktach wykonawczych do ww. ustawy oraz zarządzeniach prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych rodzajach i zakresach.
W odniesieniu do świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej mają zastosowanie przepisy rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz. U. Nr 140, poz. 1147 i Nr 211, poz. 1645) oraz zarządzenie nr 84/2009/DSOZ prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2009 r. zmienione zarządzeniem nr 93/2009/DSOZ prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej.
Świadczeniobiorca w zależności od stanu zdrowia może mieć udzielane świadczenia gwarantowane realizowane w warunkach stacjonarnych i domowych. Do oceny zapotrzebowania na opiekę wykorzystuje się m.in. skalę opartą na skali Barthel. Skala ta wykorzystywana jest również na potrzeby Narodowego Funduszu Zdrowia do określania poziomu finansowania gwarantowanych świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej.
Odnosząc się do żywienia pacjentów w zakładach opieki długoterminowej, podkreślam: chory leczony żywieniem pozajelitowym lub dojelitowym to osoba, która, z powodu braku możliwości wystarczającego do utrzymania przy życiu odżywiania drogą naturalną, wymaga całkowitego lub suplementarnego podawania substancji odżywczych dożylnie lub do przewodu pokarmowego przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. Żywienie dojelitowe i pozajelitowe powinno być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, a w szczególności ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.
W odniesieniu do finansowania świadczeń opieki długoterminowej informuję, że zmiana zasad finansowania w zakładach opiekuńczych dla zakresu: świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym i opiekuńczo-leczniczym, jak i świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym i opiekuńczo-leczniczym dla dzieci i młodzieży polegała na wprowadzeniu wskaźników korygujących, tak aby żywienie dojelitowe i pozajelitowe wchodziło w cenę osobodnia, a nie jak dotychczas było finansowane ze świadczeń odrębnie kontraktowanych.
W związku z poruszoną kwestią zmodyfikowania przez NFZ, na potrzeby rozliczeń, skali Barthel, skutkiem czego ocenę 0 pkt uzyskują osoby, które nie są w stanie przełykać, karmione przez zgłębnik lub gastrostomię, uprzejmie informuję, że powyższe uszczegółowienie zostało wprowadzone zarządzeniem prezesa NFZ nr 96/2008/DSOZ z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna. Stawka za świadczenia w zakładzie opiekuńczym udzielane ww. pacjentom została określona w ww. zarządzeniu jako wartość osobodnia korygowana wskaźnikiem 2,8.
Minister zdrowia, badając ww. zarządzenie, uznał, iż istnieje potrzeba zróżnicowania finansowania przez fundusz grupy pacjentów karmionych doustnie, z zachowanym odruchem żucia i połykania, wymagających pomocy przy spożywaniu posiłków, w porównaniu z grupą pacjentów, którzy nie są w stanie samodzielnie jeść i są karmieni np. przez zgłębnik lub gastrostomię. Uzasadnione jest to zarówno dodatkowymi wymaganiami w zakresie kwalifikacji personelu sprawującego opiekę nad osobami karmionymi przez zgłębnik lub gastrostomię, jak również większymi nakładami finansowymi wynikającymi chociażby z dodatkowego sprzętu medycznego oraz jego pielęgnacji. Zróżnicowanie wartości osobodnia w zależności od sposobu żywienia warunkują w szczególności:
- sposób przygotowania posiłków - innego przygotowania, konsystencji i rozdrobnienia wymaga pokarm podawany ustnie w odróżnieniu od podawanych przez zgłębnik, gastrostomię lub jejunostomię;
- sprzęt używany do karmienia doustnego i dojelitowego;
- ilość podawanych posiłków i płynów na dobę;
- pielęgnacja miejsca podawania posiłku przy karmieniu doustnym i żywieniu dojelitowym przez gastrostomię lub jejunostomię lub zgłębnik;
- badania stosowane przy kontroli żywienia dojelitowego, tj. gazometria żylna, jonogram, glikemia, stężenie triglicerydów, cholesterolu, mocznika i kreatyniny w surowicy, białko i albuminy, bilirubina, AspAT, ALAT, GGTP, AP, morfologia krwi, CRP, układ krzepnięcia - co 1-3 miesiące, densytometria - raz w roku, USG jamy brzusznej - raz w roku, diagnostyka mikrobiologiczna - zależnie od potrzeb;
- sprzęt używany do pielęgnacji pacjentów, którzy w ocenie skalą opartą na skali Barthel uzyskali 0 punktów;
- personel zatrudniony w opiece nad pacjentami, którzy w ocenie skalą opartą na skali Barthel uzyskali 0 punktów, np. wymóg zatrudnienia rehabilitanta w wymiarze 1/4 etatu na 1 łóżko, w odróżnieniu od pacjentów, którzy w ocenie skalą opartą na skali Barthel uzyskali 5-40 punktów i karmieni są doustnie - zatrudnienie rehabilitanta w wymiarze 2 etaty na 35 chorych.
Należy ponadto zwrócić uwagę na fakt, iż w karmieniu doustnym pacjenta może brać udział każdy personel medyczny. Również wolontariusze i rodziny chorych włączani są do karmienia swoich bliskich. Natomiast żywienie drogą inną niż doustna w warunkach stacjonarnych wykonywane jest przez personel do tego uprawniony, czyli pielęgniarki.
Odnosząc się do uwagi, iż wspomniana modyfikacja wyceny dotycząca pacjentów karmionych sondą może doprowadzać do patologii, tj. zwiększenia liczby pacjentów niekwalifikujących się do żywienia dojelitowego, ale karmionych w ten sposób ze względów finansowych, uprzejmie informuję, że zgodnie z obowiązującym zarządzeniem nr 84/2009/DSOZ prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, ze zm., kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia dojelitowego i pozajelitowego odbywa się w szpitalu, co powinno wyeliminować lub znacznie ograniczyć ewentualne nieprawidłowości w zakresie kwalifikacji do tej formy żywienia.
Przedstawiając powyższe, podkreślam, że w związku z wejściem w życie rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej obszar zagadnień związany z finansowaniem i kontraktowaniem świadczeń zdrowotnych z powyższego zakresu był szeroko analizowany. W dniu 27 stycznia 2010 r. odbyło się w Ministerstwie Zdrowia spotkanie z udziałem przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia. Podczas spotkania ustalono, że celem poprawy finansowania świadczeń realizowanych dla pacjentów, którzy w ocenie skalą opartą na skali Barthel otrzymali 0 punktów i nie jedzą samodzielnie, ale mają zachowany odruch połykania, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązał się do poprawy finansowania świadczeń dla tej grupy pacjentów.
Informuję, że zadania z zakresu określania jakości i dostępności oraz analizy kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie, zgodnie z przepisem art. 97 ust 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), należą do kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia. Wyżej wymienione zadania w imieniu funduszu realizują dyrektorzy oddziałów wojewódzkich funduszu (art. 107 ust. 5 ustawy o świadczeniach), gdyż właśnie oni posiadają najpełniejszą wiedzę dotyczącą zapotrzebowania na liczbę i rodzaj świadczeń zdrowotnych w danym regionie, przy jednoczesnej odpowiedzialności za efektywne i bezpieczne gospodarowanie środkami finansowymi kierowanych przez siebie oddziałów.
Z poważaniem
Podsekretarz stanu
Marek Haber
Warszawa, dnia 22 czerwca 2010 r.