POLSPEN - Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

Członkostwo

Jeżeli chcesz zostać członkiem, wypełnij proszę poniższy formularz i naciśnij przycisk Wyslij.

Proszę pamiętać o podaniu zwrotnego adresu e-mail!

Po dokonaniu i potwierdzeniu rejestracji składkę roczną należy uiścić na konto: 75102010550000970200158808 . Proszę podać w tytule przelewu imię i nazwisko oraz dopisek: składka członkowska i rok

Formularz zgłoszeniowy

Imie*

Nazwisko*

Tytuł naukowy*
mgr dr dr hab. prof.

Zawód*
lekarz farmaceuta pielęgniarka

- inny

Specjalizacja*

- w trakcie specjalizacji
1° 2°

Specjalizacja

- w trakcie specjalizacji
1° 2°

Specjalizacja

- w trakcie specjalizacji
1° 2°

Szczególne zainteresowania żywieniowe

Znajomość języków*

Angielski
podstawowa dobra bardzo dobra

Niemiecki
podstawowa dobra bardzo dobra

Francuski
podstawowa dobra bardzo dobra

Hiszpański
podstawowa dobra bardzo dobra

Rosyjski
podstawowa dobra bardzo dobra

Inny

podstawowa dobra bardzo dobra

Inny

podstawowa dobra bardzo dobra

Miejsce pracy

Nazwa

Ulica

Kod

Miejscowość

Adres domowy

Ulica

Kod

Miejscowość

Telefon

Telefon komórkowy

Adres do korespondencji

Ulica

Kod

Miejscowość

Faks

Adres e-mail

Regulamin

Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem PTŻPiD. Proszę o przyjęcie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Podane w formularzu dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. Ust. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego na potrzeby funkcjonowania Towarzystwa. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do członkostwa w Towarzystwie Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych powyżej moich danych osobowych w wymienionych celach przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz usunięcia.